A fogamzásgátlás története képekben
A születésszabályozás már az antik világban is problémát jelentett, és ez azóta is elkíséri a nőket és orvosaikat a fejlődés rögöket nem nélkülöző útján. Megpróbálok rövid áttekintést adni a jelenről és a rendelkezésre álló lehetőségekről, és minden Olvasómnak azt tanácsolom, hogy a döntéshez hallgassa meg ebben a témakörben gyakorlatot szerzett orvosát. Az orvos remélhetőleg lehetőségeket fog Önnek felkínálni, a döntést Önnek kell meghoznia. Kérem vegyék figyelembe, hogy nem mindig a legbiztosabb módszer a legjobb, mert nemcsak a pozitív, hanem a negatív hatásokat is mérlegelni kell a jó döntéshez. Egy orvos akkor végzi jól a munkáját, ha minden esetben személyre szabott, egyedi döntési lehetőségeket vázol Önnek, nem csak rövid, hanem hosszú távon is gondolkodik, nem csak az adott feladatra, hanem az egész emberre és annak jelenlegi és jövőbeli terveire is koncentrál.
1970 óta foglalkozom intenzíven fogamzásgátlással, egyike voltam a hormonkészítmények élharcosainak, és szinte minden bevezetendő magyar készítmény első klinikai tesztelői közé tartoztam. Soha nem gondoltam volna, hogy a kitűzött cél /a 100 élveszülésre jutó több mint 300 terhességmegszakítás és a szövődményeinek drasztikus csökkentése/ elérése után boldogtalanabbak leszünk, mint előtte voltunk. Sajnos nem számoltunk azzal, hogy amikor a terhességmegszakítások száma drasztikusan csökken, sajnos ugyanilyen arányban vagy talán nagyobb mértékben fog emelkedni a hormonkészítmények szövődményeinek a száma, és a születésszám ugyanakkor jottányit sem fog emelkedni. A nők nem megfelelően élnek a szabadsággal, hanem a szexuális életük szabadossága az, ami dominál, szaporodik a szexuálisan átvitt fertőzések száma, és a teljesen felelőtlenül rendelt és szedett tabletták hatására erősen emelkedett a cikluszavarok és meddőségi kezelések száma. A hormonkészítmények bomlás-termékei minden élőlény életébe bekerültek, és akár akarja, akár nem, mindenki fogamzásgát-lót szed és viseli a szedés ódiumát. Nem akarok nagy szavakat használni, de létrehoztunk egy kisebbfajta ökológiai katasztrófát, és sajnos nem tudunk mit kezdeni vele, ugyanakkor ha orvosi szempontból tekintünk a kérdésre, szinte sokkal nagyobb kulimászba tenyereltünk, mint amilyenben korábban voltunk. A nők a szinte abszolút biztonságukért beáldozzák az egészségüket, az orvosok meg sajnos a kényelmüket tartják szem előtt, mert receptet írni igen egyszerű és kifizetődő.
A fogamzásgátló módszereket két nagy csoportra bonthatjuk:
- hormonális
- és nem hormonhatású módszerekre.
Hormonális fogamzásgátló módszerek
Fogamzásgátló tabletták
A fogamzásgátló tablettával történő védekezés ma a legbiztonságosabb módszernek tekintjük. A fogamzásgátló tabletta női hormonokat tartalmaz, és ennek köszönhetően egyrészt meggátolja a tüszőrepedést, továbbá megakadályozza, hogy a megtermékenyített petesejt beágyazódjon a méhbe, és a méhnyakat áthatolhatatlanná teszi a spermiumok számára. A mai fogamzásgátló tabletták hormontartalma elérte azt a szintet, ami alá már nem lehet csökkenteni, mert akkor a mellékhatások nőnének (áttöréses vérzés) és a hatásfok romlana. Az ilyen alacsony hormontartalmú tablettákat nevezik ultrakönnyűnek.
A jelenleg kapható tabletták táblázatát láthatják névvel és összetevőkkel:
| Fogamzásgátló: | Komponensek: | ||
| Richter Gedeon | Lindynette 20 (1×21) | 20 µg etinil-ösztradiol | 75 µg gesztodén |
| Lindynette 20 (3×21) | 20 µg etinil-ösztradiol | 75 µg gesztodén | |
| Lindynette 30 (1×21) | 30 µg etinil-ösztradiol | 75 µg gesztodén | |
| Lindynette 30 (3×21) | 30 µg etinil-ösztradiol | 75 µg gesztodén | |
| Milligest (1×21) | 30, 40, 30 µg etinil-ösztradiol | 50, 70, 100 µg gesztodén | |
| Milligest (3×21) | 30, 40, 30 µg etinil-ösztradiol | 50, 70, 100 µg gesztodén | |
| Azalia (1×28) | – | 75 µg dezogesztrel | |
| Azalia (3×28) | – | 75 µg dezogesztrel | |
| Novynette (1×21) | 20 µg etinil-ösztradiol | 150 µg dezogesztrel | |
| Novynette (3×21) | 20 µg etinil-ösztradiol | 150 µg dezogesztrel | |
| Regulon (1×21) | 30 µg etinil-ösztradiol | 150 µg dezogesztrel | |
| Regulon (3×21) | 30 µg etinil-ösztradiol | 150 µg dezogesztrel | |
| Samba (1×21) | 35, 30, 30 µg etinil-ösztradiol | 50, 100, 150 µg dezogesztrel | |
| Samba (3×21) | 35, 30, 30 µg etinil-ösztradiol | 50, 100, 150 µg dezogesztrel | |
| Rigevidon (3×21) | 30 µg etinil-ösztradiol | 150 µg levonorgesztrel | |
| Tri-Regol (1×21) | 30, 40, 30 µg etinil-ösztradiol | 50, 75, 125 µg levonorgesztrel | |
| Tri-Regol (3×21) | 30, 40, 30 µg etinil-ösztradiol | 50, 75, 125 µg levonorgesztrel | |
| Tri-Regol (3×21+7) | 30, 40, 30 µg etinil-ösztradiol | 50, 75, 125 µg levonorgesztrel | |
| Volina (1×21) | 30 µg etinil-ösztradiol | 3 mg drospirenon | |
| Volina (3×21) | 30 µg etinil-ösztradiol | 3 mg drospirenon | |
| Sürgősségi fogamzásgátlók: | |||
| Escapelle ( 72 órán belül ) | – | 1,5 mg levonorgesztrel | |
| EllaOne ( 120 órán belül ) | – | 30 mg uliprisztál-acetát | |
| Bayer- Schering | Meliane (1×21) | 20 µg etinil-ösztradiol | 75 µg gesztodén |
| Meliane (3×21) | 20 µg etinil-ösztradiol | 75 µg gesztodén | |
| Femoden (1×21) | 30 µg etinil-ösztradiol | 75 µg gesztodén | |
| Femoden (3×21) | 30 µg etinil-ösztradiol | 75 µg gesztodén | |
| Triodena (1×21) | 30, 40, 30 µg etinil-ösztradiol | 50, 70, 100 µg gesztodén | |
| Triodena (3×21) | 30, 40, 30 µg etinil-ösztradiol | 50, 70, 100 µg gesztodén | |
| Yadine (1×21) | 30 µg etinil-ösztradiol | 3 mg drospirenon | |
| Yadine (3×21) | 30 µg etinil-ösztradiol | 3 mg drospirenon | |
| Aliane (1×21) (Yasminelle) | 20 µg etinil-ösztradiol | 3 mg drospirenon | |
| Aliane (3×21 | 20 µg etinil-ösztradiol | 3 mg drospirenon | |
| Qlaira 1x | 3, 2, 2, 1 mg ösztradiol-valerát | 0, 2, 3, 0 mg dienogest | |
| Qlaira 3x | 3, 2, 2, 1 mg ösztradiol-valerát | 0, 2, 3, 0 mg dienogest | |
| Qlaira 6x | 3, 2, 2, 1 mg ösztradiol-valerát | 0, 2, 3, 0 mg dienogest | |
| Intrauterin rendszer: | |||
| Mirena | – | 52 mg levonorgesztrel | |
| Bőrgyógyászati indikációban: | |||
| Diane 35 (1×21) = BŐR IND. | 35 µg etinil-ösztradiol | 2 mg ciproteron-acetát | |
| Diane 35 (3×21) = BŐR IND. | 35 µg etinil-ösztradiol | 2 mg ciproteron-acetát | |
| Minerva 1x | 35 µg etinil-ösztradiol | 2 mg ciproteron-acetát | |
| Minerva 3x | 35 µg etinil-ösztradiol | 2 mg ciproteron-acetát | |
| Wyeth | Harmonet (1×21) | 20 µg etinil-ösztradiol | 75 µg gesztodén |
| Harmonet (3×21) | 20 µg etinil-ösztradiol | 75 µg gesztodén | |
| Minulet (1×21) | 30 µg etinil-ösztradiol | 75 µg gesztodén | |
| Minulet (3×21) | 30 µg etinil-ösztradiol | 75 µg gesztodén | |
| Trinordiol (1×21) | 30, 40, 30 µg etinil-ösztradiol | 50, 75, 125 µg levonorgesztrel | |
| Trinordiol (3×21) | 30, 40, 30 µg etinil-ösztradiol | 50, 75, 125 µg levonorgesztrel | |
| Loette (3×28) | |||
| Schering-Plough | Gracial (1×7+15) | 40, 30 µg etinil-ösztradiol | 25, 125 µg dezogesztrel |
| Gracial (3×7+15) | 40, 30 µg etinil-ösztradiol | 25, 125 µg dezogesztrel | |
| Mercilon (1×21) | 20 µg etinil-ösztradiol | 150 µg dezogesztrel | |
| Mercilon (3×21) | 20 µg etinil-ösztradiol | 150 µg dezogesztrel | |
| Marvelon (1×21) | 30 µg etinil-ösztradiol | 150 µg dezogesztrel | |
| Marvelon (3×21) | 30 µg etinil-ösztradiol | 150 µg dezogesztrel | |
| Laurina 1x | 35, 30, 30 µg etinil-ösztradiol | 50, 100, 150 µg dezogesztrel | |
| Laurina 3x | 35, 30, 30 µg etinil-ösztradiol | 50, 100, 150 µg dezogesztrel | |
| Cerazette (1×28) | – | 75 µg dezogesztrel | |
| Cerazette (3×28) | – | 75 µg dezogesztrel | |
| Hüvelygyűrű: | |||
| Nuvaring 1x | 2.7 mg etinil-ösztradiol | 11.7 mg etonogesztrel | |
| Nuvaring 3x | 2.7 mg etinil-ösztradiol | 11.7 mg etonogesztrel | |
| Medic. Pharma | Stodette 20 1x | 20 µg etinil-ösztradiol | 75 µg gesztodén |
| Stodette 20 3x | 20 µg etinil-ösztradiol | 75 µg gesztodén | |
| Belara (1×21) | 30 µg etinil-ösztradiol | 1.71 mg klórmadinon | |
| Belara (3×21) | 30 µg etinil-ösztradiol | 1.71 mg klórmadinon | |
| LADEE Pharma | Sensonette 20 1x | 20 µg etinil-ösztradiol | 75 µg gesztodén |
| Sensonette 20 3x | 20 µg etinil-ösztradiol | 75 µg gesztodén | |
| Sensonette 30 1x | 30 µg etinil-ösztradiol | 75 µg gesztodén | |
| Sensonette 30 3x | 30 µg etinil-ösztradiol | 75 µg gesztodén | |
| Dienille 1x | 30 µg etinil-ösztradiol | 2 mg dienogest | |
| Dienille 3x | 30 µg etinil-ösztradiol | 2 mg dienogest | |
| Mediner | Gestomix 20 3x | 20 µg etinil-ösztradiol | 75 µg gesztodén |
| Gestomix 30 3x | 30 µg etinil-ösztradiol | 75 µg gesztodén | |
| Bőrgyógyászati indikációban: | |||
| Cypromix (1×21) | 3.5 µg etinil-ösztradiol | 2 mg ciproteron-acetát | |
| Cypromix (3×21) | 3.5 µg etinil-ösztradiol | 2 mg ciproteron-acetát | |
| Janssen-Cilag | Cilest (1×21 | 35 µg etinil-ösztradiol | 250 µg norgesztima |
| Cilest (3×21) | 35 µg etinil-ösztradiol | 250 µg norgesztima | |
Igen fontos minden nőben tudatosítani, hogy ez a sokféle tabletta nem azért kerül forgalmazásra, mert lehetőséget szeretnénk biztosítani a nők számára, hogy szabadon válogathassanak egyéni szimpátia alapján, hanem azért, hogy minden hormonális alkatú és kórelőzményű nő számára egyedi lehetőséget tudjunk biztosítani a biztonságos és mellékhatásmentes szedésre.
Az alábbi táblázat csak egyetlen gyógyszergyár készítményeinek tükrében mutatja be az érté-kelés szempontjait és az annak megfelelő gyógyszereket. Ez az, amit sajnos a legtöbb Kolléga teljesen figyelmen kívül hagy, és vagy a páciens kívánságainak megfelelő készítményt rendeli, vagy éppen a legdivatosabbat, vagy azt, aminek a neve éppen eszébe jut.
A néhány veszélye és nem kívánt mellékhatása mellett számos pozitív mellékhatását ismerünk.
Melyek ezek a pozitív mellékhatások?
- rendszeres, kiegyensúlyozott és mérsékelt havi vérzések, ami egyúttal a vashiányos állapotok megszűnését is jelent
- csökkennek a menstruációs görcsök, fájdalmak
- a méhen kívüli terhesség esélyeit minimálisra csökkenti
- huzamosabb szedése esetén (2-3 év) jelentősen csökkennek az emlőben előforduló jóindulatú elváltozások, illetve az emlőciszták.
- csökken a kismedencei gyulladások kockázata, ezáltal megóvja a petevezetékeket a gyulladások okozta elzáródástól, ami esetleg egy későbbi terhesség meghiúsulásához vezethetne
- gátolja az endometriózis kialakulását, s ezzel szintén csökkenti egy esetleges, későbbi meddőség esélyeit
- mintegy 90%-kal csökkentik a petefészekciszták gyakoriságát (már az első tablettától kezdve érvényesül a hatása)
- csökkentik a méhnyálkahártya rosszindulatú daganatának kialakulási kockázatát. Ez a védelem a tabletta szedésének abbahagyását követően 10-15 évig is fennáll!
- a fogamzásgátló tablettát szedő nők körében alacsonyabb mértékben fordul elő petefészekrák. Ez a védelem a tabletta szedésének abbahagyását követő 10-15 évben is fennáll!
- bizonyos fokú védelmet nyújt a csontritkulás kialakulásával szemben
- jótékony hatással bírnak a zsíros, pattanásos bőrre és hajra, valamint a fokozott szőr-növekedésre
Ugyanakkor sajnos negatív mellékhatások is előfordulnak, melyek közül néhányat szintén meg kell említeni:
- fokozódó trombózishajlam. A mélyvénás trombózis 2x, a felületes 4x gyakoribb a fogamzásgátló tabletták hatására. Ezért a tabletta elkezdése előtt APC rezisztencia vizsgálat (Leiden-mutáció vizsgálat) mindenképpen ajánlott.
- ritkán a libidó csökkenése is megfigyelhető, tehát csökkentheti a nemi vágyat. Ilyenkor a két- vagy háromfázisú készítményekre való áttérés segíthet, mert a szervezetet kevésbé csapja be, kevésbé utánozza a terhességet.
- a szénhidrát anyagcsere megváltozása, a hormonbevitel miatti testsúlyváltozás. Ez különböző tablettáknál különböző mértékű lehet.
- a hüvelyi folyások krónikussá válása, az ezzel kapcsolatos panaszok illetve a hüvelyváladék megváltozása is sok esetben a tabletta nem kívánt mellékhatásai közé tartozik
- kismértékben növeli a tablettaszedés a méhnyakrák kockázatát, amiben valószínűleg indirekt hatások is szerepelnek, mint pl. a gyakoribb hüvelyi folyás és gyulladás, szabadabb szexuális élet (több partner – HPV fertőzés)
Igen fontos lenne, ha minden nőt a szedés megkezdése előtt alaposan kivizsgálnának és nem a rendszeres újraírásról, hanem a rendszeres kontroll-vizsgálatokról gondoskodnának. Nem tartom elfogadhatónak, hogy fogamzásgátló tablettát lényegében mindenfajta orvos újraírhat, és így a kontrollok lehetősége is elvész. A magam részéről a következő vizsgálatokat elengedhetetlennek tartom a szedés megkezdése előtt.
- részletes anamnézis-felvétel és
- belszervi kivizsgálás, mely kiterjed mindenfajta szív-érrendszeri és véralvadási zavar lehetőségének kizárására
- nőgyógyászati vizsgálat UH-vizsgálattal,
- a májműködés vizsgálata
- a peteérés vizsgálata
Amennyiben ezek mind negatívak és nem rejtenek semmiféle veszélyforrást az alkalmazó számára, akkor lehetséges a nő alkatának legmegfelelőbb szer felírására.
A fogamzásgátló tabletták szedésének elkezdését követő időszakban a szervezetnek először hozzá kell szoknia a hormonok változásához, az új hormonális egyensúly kialakulásához. Ez az első hetekben átmeneti, enyhe rosszullétet, mellfeszülést, fejfájást, vagy ciklus közbeni vérzést eredményezhet.
A fogamzásgátló tabletták típusai
- Egyfázisú tabletta: minden egyes szem gyógyszerben a gyógyszerszedés teljes ideje alatt ugyanaz a hatóanyag.
- Kétfázisú tabletta: a 21 vagy 22 napos gyógyszerszedés alatt a tabletták kétféle mennyiségben tartalmazzák a tüsző- és a sárgatesthormont.
- Háromfázisú tabletta: A 21 napos gyógyszerszedés alatt a 21 napot három időszakra osztjuk. Ezt jelzi a tabletták különböző színe is. Ennek megfelelően a tablettákban lévő kétféle hormon összetétele is változik, követve a női ciklus hormonális változásait.
- 21+7 típusú tabletta: a gyógyszereknek van olyan típusa is, melyben 21 szem biztosítja a fogamzásgátló hatást, és a 7 nap alatt, amikor egyébként nem kell szedni gyógyszert, 7 tabletta biztosítja a folyamatosságot, illetve – bizonyos típusai esetén – szervezete számára a vér-képzéshez szükséges vasutánpótlást.
Általánosságban kiknek ajánlott a fogamzásgátló tabletta szedése?
Elsősorban a nemdohányzó fiatalabb korosztálynak 35 év alatt!
Kiknek nem ajánlott a fogamzásgátló tabletta szedése?
- az idősebb korosztálynak
- vérképzőszervi betegeknek, trombózis után, rosszindulatú emlő vagy méhnyálkahártya daganatos betegeknek abszolút ellenjavallt
- dohányosoknak, szívbetegeknek, szívinfarktuson átesetteknek, erősen visszeres nőknek
- alkoholizmus esetén, Leiden-mutációban szenvedőknek, májbetegeknek
- a beállított és kezelt magasvérnyomás- és cukorbetegség nem jelent abszolút kontraindikációt, de lehetőleg kerülendő a tabletta szedése
Minipillek
A kombinált készítményekkel ellentétben az un. minipillek csak progeszteront (sárgatest-hormon) tartalmaznak. Kevésbé hatékonyak, mint a kombinált készítmények, szoptatás alatt viszont csaknem 100%-os a hatékonyság, a tejelválasztást, szoptatást nem befolyásolják. Folyamatosan kell szedni.
Előnye, hogy nincs ösztrogénfüggő kockázata, pl. nem áll fönn trombózis-veszély. 40 év kor fölött és bizonyos krónikus betegségek (ösztrogénfüggő-daganatok, cukorbetegség, stb.) is biztonságosan alkalmazható. Csökkentik a menstruációs panaszokat, védenek a kismedencei gyulladásoktól.
Nagyon fontos, hogy nagy pontossággal kell szedni, már néhány órás késlekedés is csökkenti hatékonyságát.
Fogamzásgátló injekció
Szintén a hormonális fogamzásgátlók körébe tartozó készítmények, de ezek – a kombinált tablettákkal ellentétben – csak az egyik női hormont, az úgynevezett sárgatesthormont (progesztogént) tartalmazzák. Ez akkor lehet fontos, ha bizonyos betegség megléte, vagy annak kockázata miatt a másik hormon (tüszőhormon) nem szedhető. Szoptatás ideje alatt is ajánlják, én nem. Alkalmazása esetén a havi vérzés megszűnik, így a menstruáció kellemetlen mellékhatásaitól is megszabadíthat. Kényelmes módja lehetne a fogamzásgátlásnak, mindössze 3 havonta szükséges egy injekciót beadatni. Hosszú távú megoldásként javasolt, mivel a fogamzóképesség visszatérte minimum 6 hónapra tehető az injekciózás befejezését követően. Szintén nagyon biztonságos, de olyan nőknek, akik még gyermeket szeretnének, semmiképpen nem ajánlom.
Sajnos komolyan számolni lehet egy átmeneti időszakkal az első injekció beadását követően, ami alatt rendszertelen vérzések jelentkezhetnek, mielőtt a menstruáció teljesen elmarad, de az esetek nagy számában ez a hatás nem átmeneti, hanem tartós, miután a hormontartalom egyenletes felszívódását semmi sem garantálja. A hatást sajnos nem lehet felfüggeszteni, ezért a mellékhatások minimum 3 hónapig fennállhatnak.
Mirena méhen belüli hormonális fogamzásgátló eszköz (IUS)
A Mirena IUS (Intrauterine System) elnevezésű hormonkibocsátó hurkot (spirál) a ma használatos legkorszerűbb méhen belüli fogamzásgátló eszköznek mondják. Gyakorlatilag egy műanyagból készült, “T” alakú eszközről van szó, amely egy kis rekeszből folyamatosan hormonokat (Levonorgestrel) bocsát ki. Ezáltal egyesíti a hagyományos hurok és a fogamzásgátló tabletta előnyeit, miközben – a korszerű tablettákhoz képest is – csak minimális mennyiségű hormont bocsát ki. Ez azért lehetséges, mert itt a hormon adagolása lokális, egyenletes, közvetlenül a méhen belül történik, tehát a kibocsátott mennyiség mindig pontosan és hiánytalanul célba ér. A szájon át történő bevitelnél a hormonfelszívódás mértéke függ az emésztési folyamatoktól, illetve más gyógyszerek szedése is befolyásolhatja felszívódás mértékét. Mivel itt nem a véráramon keresztül ér célba a hormon, a vér hormonszintje alacsony marad, így a hormonális jellegű mellékhatások – mellfeszülés, fejfájás, bőrproblémák – ritkán fordulnak elő, enyhék és általában átmenetiek. Összetett hatásának köszönhetően nagyon hatékony eszköz lehetne a terhesség-megelőzés terén és a vérzészavarok kezelésében, azonban az egyenletes felszívódást itt sem sikerült minden esetben biztosítani, ezért rendkívül sok a vérzéses mellékhatás ennél az eszköznél is.
Hatásmechanizmusa:
- megakadályozza a méhnyálkahártya (endometrium) felépülését és megvastagodását, ezért akadályozza a beágyazódást
- méhnyakban termelődő nyákot vastagabbá teszi, így a spermium nem képes behatolni a méhbe, hogy megtermékenyítse a petesejtet
- gátolja a spermium mozgásképességét a méhben és a petevezetékben
A Mirena IUS megbízhatósága rendkívül jó, a vérzéses mellékhatások miatt ennek ellenére az alkalmazását csak igen korlátozott esetben ajánlom. A Mirena IUS esetében 5 év a kihordási idő, ennek leteltével le kell venni, illetve ki kell cserélni.
A 35 év feletti nők esetében a Mirena hurok alkalmazása a legjavallottabb módszer lehetne, ha a fogamzásgátlás, a heves menstruációs vérzések, vagy a vérzészavarok megszüntetése az elsődleges cél, azonban a tapasztalatok szerint sajnos önmaga is elég sok vérzési rendellenességet okoz, ami jelentősen megzavarhatja a szexuális életet. Használatával gyakran az egyébként szokásos vérzészavarok miatt szükségessé váló méheltávolítások is elkerülhetők lehetnének, azonban próbaképpen történő alkalmazását a meglehetősen magas ára sajnos kizárja.
Hüvelygyűrű
A NuvaRing hüvelyi használatra való hormonális fogamzásgátló. Rugalmas, átlátszó, majd-nem színtelen gyűrű, külső átmérője 54 mm, keresztmetszeti átmérője 4 mm. Minden gyűrű kis mennyiségben kétféle női nemi hormont bocsát ki magából lassan, de folyamatosan: etonogesztrelt (egy progeszteronként ható hormont) napi 15µg mennyiségben, és etinilösztradiolt (egy ösztrogén hormont) napi 120µg mennyiségben. A kibocsátott hormonok kis mennyisége miatt a NuvaRing alacsony hormontartalmú fogamzásgátlónak számít. Mivel kétféle hormont bocsát ki, a NuvaRing az un. kombinált hormonális fogamzásgátlók közé tartozik.
A korszerű tablettákhoz képest is kisebb mennyiségű hormont bocsát ki. Ez azért lehetséges, mert itt a hormon adagolása lokális, egyenletes, tehát a kibocsátott mennyiség mindig pontosan és hiánytalanul célba ér. A szájon át történő bevitelnél a hormonfelszívódás mértéke függ az emésztési folyamatoktól, illetve más gyógyszerek szedése is befolyásolhatja felszívódás mértékét. Mivel itt nem a véráramon keresztül ér célba a hormon, a vér hormonszintje alacsony marad, így a hormonális jellegű mellékhatások – mellfeszülés, fejfájás, bőrproblémák – valamint vérzészavar ritkán fordulnak elő, illetve enyhék, és általában csak átmenetiek.
A gyűrűt a három hétre a hüvelybe kell felhelyezni, amelyet egy hét gyűrűmentes periódus követ, mielőtt újabb gyűrű kerül felhelyezésre. A hüvelygyűrűt – a megfelelő napon – minden-kinek saját magának kell felhelyeznie hüvelyébe, illetve eltávolítania onnan. Ennek mikéntjéről a nőgyógyászától kaphat részletes információt. A vérzés rendszerint megjelenik a gyűrű mentes héten. Alternatív megoldást jelent a kombinált készítmények mellett. Tökéletesen ki-elégíti azok igényeit, akik nem tudnak vagy nem akarnak törődni a mindennapos fogamzás-gátlással. Mindemellett elég drága, sokakat zavar a felhelyezés, illetve a szex során félnek a jelenlététől. Elég sok vérzészavart okoz, és meglehetősen komoly mértékben megnöveli a hüvelyi fertőzések, folyások számát.
Sürgősségi tabletta
Sürgősségi tabletta akkor jelenthet segítséget, ha a közösülés során valamilyen okból kifolyólag elmaradt a védekezés. Segítségével be lehet avatkozni a női menstruációs ciklus működésébe. A gyógyszer hatására a szervezetben megemelkedik a hormonszint, majd egy-két nappal a gyógyszer bevétele után ez a hormonszint lecsökken. Ha a hormonszintváltozás megfelelő mértékű, a méh nyálkahártyája ezt érzékeli, és lelökődik. Így vagy a spermiumok és a petesejt találkozásának esélyét akadályozzuk meg, vagy az esetlegesen megtermékenyült petesejtnek nem lesz lehetősége a beágyazódásra.
A tablettát a közösülés után 72 órán belül kell bevenni. A sürgősségi tablettát minden esetben nőgyógyásznak kell javasolnia, és a javaslatot ideális esetben nőgyógyászati vizsgálat előzi meg. A korábban meglévő terhesség feltétlenül kizárandó, nehogy a tablettát a már meglévő terhességre szedje valaki.
Tekintettel arra, hogy a sürgősségi tabletták alkalmazásával a szervezet egy erős hormonlökést kap, így ezt a módszert csak valóban nagyon kivételesen, végszükségben lehet alkalmazni. Ugyanis ezek a hormonterhelések, ha ismételten jelentkeznek, könnyen felboríthatják a szabályos ciklusokat is. Összességében elmondható tehát, hogy a fenti kivételtől eltekintve ez a módszer kerülendő, mivel sok a mellékhatása, alacsony a megbízhatósága, és nem utolsó sorban drága is.
Nem hormonális fogamzásgátló módszerek
Gumióvszer (kondom)
A hüvelyi barrierek csoportjába tartozó igen elterjedt fogamzásgátló eszköz. Megakadályozza, hogy az ondó bekerüljön a hüvelybe, ezáltal védelmet nyújt a terhesség ellen. Már szeretkezés előtt a merev hímvesszőre kell felsodorni, és a férfi magömlésekor ez fogja fel az ondót. Nagyon fontos, hogy a hímvesszőt a magömlés után hamarosan kihúzzák a hüvelyből, mielőtt a merevségnek vége lenne, mert akkor lecsúszhat, és így ondó kerülhet a hüvelybe. A hatása fokozható azáltal, hogy hímivarsejteket ölő krémmel, zselével, vagy hüvelybe helyezhető tablettával együtt alkalmazzák. Ha véletlenül ondósejtek kerülnek a hüvelybe, azok a vegyi folyamatok révén élet- és mozgásképtelenné válnak.
Az óvszer nagy előnye még, hogy védelmet nyújt a nemi betegségek – mint gonorrhoea, syphilis és AIDS – terjedésével szemben. Fontos, hogy ne legyen sérülés a gumin, vagy ha utólag kiderül, hogy mégis, akkor más módszer – pl. esemény utáni tabletta alkalmazandó. Nem tartozik a tartósan alkalmazandó biztonságos módszerek közé, és inkább a ritkán nemi életet élőknek ajánlott egyéb módszerekkel kiegészítve. Bár nem annyira ismert és elterjedt, de létezik női óvszer is. Ennek két gyűrűje van, nagyobb, mint a férfi óvszer, és szinte kibéleli az egész hüvelyt. Használata kissé körülményesebb, és síkosító anyagot is igényel. Valamivel kisebb hatékonysággal véd, mint a férfi kondom.
Hüvelyi pesszárium (diafragma), méhszájsapka (cervixsapka), hüvelyi szivacs
A pesszárium és, a méhszájsapka is ma már orvosi szilikonból készül, melynek nagy előnye, hogy a felületén sem szennyeződés, sem kórokozó nem tapad meg. A gumiból készült eszközök korábban gondozást igényeltek, a mai, korszerű eszközök csak tisztítást. A méhszájsapka gömbszelet (kupola) alakú eszköz, ami ráfekszik a méhszájra a felhelyezéskor. Mindkét módszer lényege, hogy meggátolja a hüvelybe jutott spermiumok továbbjutását a méhszájon és méhnyakon át a méhbe, petevezetőbe. Mindkettőt a méhszáj elé kell helyezni. A cervixsapka a vákuumhatás miatt biztosabban a helyén marad.
Használata gyakorlottságot igényel, mindenképpen alapos anatómiai ismereteket feltételez, ezért ezt sokkal kevésbé ajánlom. Különböző méretekben készül, a megfelelő méretet gyakorlattal rendelkező orvosnak kell megállapítania. Spermicid anyaggal együtt célszerű alkalmazni, ha lehet, akkor 20 perccel a nemi aktus előtt kell felhelyezni. Felhelyezésük és a nemi aktus között maximum 2 óra telhet el, utána a spermicid anyagot pótolni kell. Az utolsó közösülés után minimum 5 órán belül nem ajánlatos eltávolítani. Hüvelyöblögetés szintén nem ajánlott. Használat után szappanos vízzel elmosandó. Egyéb módszerekkel kiegészítve megbízhatósága fokozható, bár a saját gyakorlatomban pusztán spermiciddel alkalmazva még nem fordult elő terhesség.
A hüvelyi szivacsokat szintén a hüvelybe kell felhelyezni, és ez előbbi két eszközhöz hasonlóan a hüvelyi barrierek csoportjába tartozó fogamzásgátló módszer. Spermaölő anyagokkal átitatva alkalmazzák, sokkal kevésbé megbízható, mint a pesszárium.
Nem hormonális méhen belüli fogamzásgátló eszköz (IUD, IUCD, hurok, spirál)
A méhűri spirál, más néven hurok egy méhen belüli fogamzásgátló eszköz. Az IUCD az angol “Intrauterin Contraceptive Device” elnevezésnek a rövidítése. Hatását azáltal fejti ki, hogy akadályozza a megtermékenyített petesejt beágyazódását.
A korszerű spirálok biztonsága nagyon jó, és szoptatás ideje alatt is alkalmazható.
A hagyományos méhen belüli eszközök hatásfoka 95-98 %, és az alkalmazott típustól erősen függ. Hátrányuk, hogy szinte mindig megnövelik a vérzés mennyiségét és idejét, nem kellően ellenőrzött esetekben akár súlyos felszálló gyulladásokat is okozhatnak, illetve a gyulladások továbbterjedésében is szerepet játszanak. Ezáltal megnövelhetik a méhenkívüli terhesség (extrauterin graviditás) lehetőségét és előfordulását. Csak a már szült nőknek javasolt! Ugyanakkor olcsók. Gyorsan és könnyen felhelyezhetőek, eltávolíthatóak, bár felhelyezésekor az esetleges fertőzések, gyulladások kialakulásának, valamint a perforáció (a méh átfúródása) veszélyével számolni kell, ezért csak megfelelően kivizsgált nőknél és menzesz alatt javasolt a felhelyezés. Rendszeres, a magam gyakorlatában negyedévenkénti ellenőrzés szükséges, így biztosítható az alacsony számú szövődmény lehetősége.
Lokálisan alkalmazható kémiai szerek (spermicidek)
Lényege, hogy a valamilyen úton-módon a hüvelybe juttatott spermaölő anyag (krém, gél, spray, hüvelygolyó, tabletta, tampon, kúp) elpusztítja a spermiumokat, és így azok nem érik el a petesejtet. Ezek a hormonmentes hüvelyi fogamzásgátló készítmények (spermicidek) általában nonoxynol-9 spermaölő anyagot tartalmaznak. Leginkább kombinálva használják óvszerrel, pesszáriummal, cervixsapkával. hüvelyi szivaccsal. Önmagukban alkalmazva gyenge hatékonyságú, kombináltan 1-7 a Pearl indexe. A gyógyszertárban kapható, Pharmatex, Timidon, Delfen, Patentex néven kerülnek forgalomban. Mellékhatásaként a ritkán előforduló irritációt lehet megemlíteni.
Kiegészítésképpen felhasználható:
- fogamzásgátlót szedő nők esetében – a tabletta bevezetésének időszakában – ha elfelejtették bevenni a tablettát. Ilyenkor az adott hónapban csak kiegészítő módszerrel szabad nemi életet élni.
- fogamzásgátlót nem szedő – nem rendszeres nemi életet élő, továbbá, cukorbeteg vagy klimaxos – nők esetében pl. a hüvelyi barrierek, naptármódszer vagy a megszakított közösülés alkalmazása esetén.
A természetes fogamzásszabályozás
Ogino-Knaus naptármódszer – cikluskontroll
Lényege, hogy menstruációs ciklus hossza alapján kiszámítható a fogamzás szempontjából legkritikusabb időszak. Ehhez azonban minimum egy évre visszamenőleg rendelkezésre kell, hogy álljon a ciklusok hossza összegyűjtve. Ez alapján meghatározható a legrövidebb és a leghosszabb ciklus hossza. Az ovuláció legvalószínűbben a 28 napos ciklus 14-16. napján történik, de ha bármi változás beállna, akkor a tapasztalat szerint az ovuláció után 14 nappal szokott megjönni a menstruációs vérzés. Tehát a sárgatest fázis (a peteérés utáni időszak) stabilan 14 napig tart, és a várható menzesztől történő 14 napos visszaszámolással határozható meg az ovuláció ideje. Az ovuláció előtt és után 3-4 nappal kerülni kell a szeretkezést. A korábban tapasztalt legrövidebb ciklusból 18, a leghosszabból 11 napot levonva megkapjuk a veszélyes időszakot. Hatékonyság individuális, intelligencia- és alkatfüggő. Hibaszázalék: 10-30%.
Hőmérőzés – Hillebrant-módszer
A naptármódszer kiegészíthető menzesznaptár-vezetéses hőmérőzéssel, így együtt már csak 5% a hibahatár. Lényege az ébredési hőmérséklet mérése végbélben még felkelés előtt, és ennek egy táblázatban vagy grafikonon való rögzítése. Ezzel a módszerrel meghatározható az ovuláció, és a “veszélyes” időszak ideje. Fegyelmezettséget igényel, hogy ne felejtsék el a reggeli mérést. Ha ez sikerül, akkor a hőmérsékleti görbén, az ovuláció napján látható egy kis hőmérsékletesés, majd a progeszteron hatására a ciklus második felében egy hőmérséklet-emelkedés tapasztalható (0,3-0,5C°), végül ez a menstruációval együtt eltűnik.
A hőmérőzéses módszer csak kiegészítőként alkalmazható, tapasztalt hölgyeknek. Normál esetben, a női szervezetben szinte minden ciklikusan működik, ennek ismeretét használjuk ki ennél a módszernél. Fontos hogy csak akkor alkalmazható, ha szabályos ciklusok vannak. Menzesznaptár vezetendő, kiegészítőkkel. A hatásfokot jelentősen növeli, ha valaki ismeri és felismeri az ovuláció jeleit: a hőmérsékletemelkedést, az azt kísérő alhasi fájdalmat, (van, aki érzi az ovulációt), a hüvelyváladék megváltozását (hígabb, bővebb mennyiség). A nedves napok a termékenyítőképesek. A méhnyák viszkozitása csökken. A módszer veszélyforrása a soronkívüli tüszőrepedés, mely a mai ismereteink szerint semmilyen módszerrel nem jelezhető előre, akár még menzesz alatt is bekövetkezhet.
Billings módszer (nyákpróba)
A módszer lényege, hogy kis mennyiségű hüvelyváladékot kell venni minden reggel és meg kell vizsgálni tulajdonságait. Mivel a méhnyak nyák hormonhatások által befolyásolt, menstruációs ciklusbeli változásai egyszerű vizsgálattal felismerhetők, s ezáltal lehetőség nyílik a peteérés időpontjának jó közelítésű behatárolására. Az információ felhasználását lásd fent. A méhnyak-nyák a menses után kis mennyiségű, tapadós, “tésztaszerű”. Az ösztrogén emelkedésével a nyák mennyisége növekszik, áttetszővé válik, viszkozitása csökken, így kevésbé nyújtható két ujj között. Az ovuláció előtt szembetűnően megváltozik. Erősen nyújtható lesz, majd mennyisége, nyújthatósága hirtelen csökken a progeszteron hatására. Jelenleg a patikában olyan mini mikroszkóp is kapható, mellyel ugyanezt a vizsgálatot nyálból is elvégezhetjük. A termékeny időszakra jellemző a bővebb váladék, és kevésbé viszkózus nyák. (mikor esik az eső jobb a termés, szárazságban rosszabb)
Csak kiegészítő módszerként alkalmazható, tapasztalt hölgyeknek.
Symptothermális módszer (kombinált módszer)
A két legkönnyebben észlelhető termékenységi tünet: a hőmérséklet és a méhnyaknyák megfigyelését kiegészítheti a méhszáj keménységének és zártságának tapintással való önvizsgálata. Amikor a méhnyaknyák újra sűrű és ragadós lesz, az ébredési hőmérséklet pedig emelkedni kezd, kicsi a teherbeesés valószínűsége. Több tünet párhuzamos változása egymást meg-erősítve jelzi a termékeny időszak kezdetét és végét.
LH-teszt
A növekvő tüsző egyre több ösztrogént termel, ennek hatására – egy bizonyos szint után – az agyalapi mirigyben termelődő luteinizáló hormon mennyisége hirtelen megnövekszik. Ezt a jelenséget LH-csúcsnak nevezik. A hirtelen megnövekedett LH legfontosabb hatása, hogy a tüszőben érlelődő petesejt pár óra alatt teljesen “beérik”, majd kb. 36 órával az LH-csúcs után kiszabadul a petefészekből, és elindul a petevezetékben a méh felé. Ez a vándorlása néhány napig tart.
Az LH-teszt során a vizeletből lehet ezt az LH csúcsot érzékelni. Használata egyszerű, akár a terhességi gyorsteszteké. Több márka közül válogathatunk már, a drogériákban, patikákban fellelhetőek. Sajnos bizonytalan módszer, ezért különösen fogamzásgátlási célból a magam részéről nem ajánlom.
Megszakított közösülés (coitus interruptus)
Ez a legrégebbi, legismertebb és egyben legmegbízhatatlanabb fogamzásgátló módszer. Lényege, hogy a férfi még a magömlés (ejakuláció) előtt visszahúzza hímvesszőjét a nő hüvelyéből. A megbízhatóságát nagymértékben csökkenti az a tény, hogy már a magömlés előtt kis mennyiségű ondófolyadék távozhat a hímvesszőből, ami hímivarsejteket is tartalmazhat, s közülük bármelyik megtermékenyíthet egy petesejtet. Másik gyenge pontja, hogy sokan nem képesek a megfelelő pillanatban, még az ejakuláció előtt megszakítani a közösülést, és akár-csak egy másodperces késlekedés is elég lehet ahhoz, hogy az ondósejtek a hüvelybe jussanak. További hátránya az, hogy az időpontra való figyelés megzavarja a közösülés élményét, és néha megfosztja a nőt az orgazmustól.
Közösülés utáni hüvelyöblítés (irrigálás)
Egyike a legősibb fogamzásgátló módszereknek. Lényege, hogy közvetlenül a közösülés után langyos vízzel, zuhannyal, jobb esetben hüvelyöblítő készülékkel, esetleg valamilyen savas kémhatású oldattal kiöblítik a hüvelyt annak érdekében, hogy kimossák onnan a bejutott ondót, valamint a savas vegyhatás miatt kedvezőtlen feltételeket hozzanak létre a bent maradt spermiumok túléléséhez. A kutatások eredményei azt mutatják, hogy az irrigálás közösülés után terhesség megelőzése céljából nem igazán hatásos. Ennek az oka lehet az is, hogy az ondósejtek a hüvelybe jutást követően akár másodpercek alatt is bejuthatnak a méhbe, s ilyen gyorsan a készülék használata lehetetlen. Másrészről, bizonyos esetekben pont a vízsugár segítségével jutnak be a hímivarsejtek a méhbe. Nagyon megbízhatatlan módja a terhesség-megelőzésnek. Azt lehet mondani, hogy kb. a felére csökkenti a teherbeesés valószínűségét ahhoz képest, mintha semmit sem használnának.
Művi meddővé tétel (Sterilizálás)
A művi meddővé tétel lényege, hogy műtétes eljárással – a női petevezetőt vagy a férfi ondó-vezetéket lekötik, illetve átmetszik. A folyamat nem visszafordítható. A TB által nem támogatott beavatkozás, kivéve, ha a császármetszés során végzik el, amennyiben ezt írásban, előre kéri valaki. Egyéb esetekben – hacsak nem orvosi indikációról van szó – térítésköteles. Általában laparoscopiával (hastükrözéssel) történik, így nem kell hasmetszést ejteni. Ilyenkor vagy egy un. clippet teszünk a női petevezetőre, vagy elektromos késsel átmetsszük azt. A hatásfok itt sem 100%, a Pearl index 0,1-1.0 alatti. Hátránya a műtéti és altatási kellemetlenség illetve kockázat, valamint a költségvonzat.
Szoptatási időszak
A gyermekszülést követő szoptatás ugyan késlelteti az első tüszőrepedést, de ennek ideje egyénileg nagyon eltérő. Az a felfogás, hogy ezen idő alatt védekezés nélkül is biztonságos a nemi kapcsolat, téves. Gyakorlatilag szülés után már 25 nappal bekövetkezhet tüszőrepedés és terhesség, még szoptatás mellett is. Ezért szoptatás ideje alatt is védekezni kell. A rendelkezésre álló fogamzásgátló módszerek számos lehetőséget kínálnak a védekezésre ezen idő-szakban is.
Szex a menstruáció alatt
Sokan a fogamzásgátlás módszerének tekintik a menstruáció alatti szexet. Gyakran felmerül a kérdés: szabad-e egyáltalán szexuális életet élni a menstruáció és vérzés alatt, van-e védettség, van-e veszélye.
Ezt a különböző vallások és társadalmak évezredek óta próbálták szabályozni. A kínai hagyomány szerint a leánygyermek 2×7, azaz 14 éves korában válik nővé, amelyet az első menstruációja jelez. A menstruáció idején a nőknek tilos volt templomba menni vagy házaséletet élni.
Egyes vallások tisztátalannak tekintik az asszonyokat menstruáció idején. A középkorban a keresztény egyház megtagadta az áldásnyújtást a menstruáló nőktől. Az iszlám és a zsidó vallás egyaránt tiltja a szexuális kapcsolatot a menzesz idején, erre csak a havi vérzés befejeztével, a megtisztulást szolgáló fürdés után, a zsidóknál a mikvahban történő alámerülést követően kerülhet sor.
Az arab Nefzawi, az Illatos kert szerzője elsősorban egészségi okokból nem ajánlja a szexet menstruáció idején: “A havi vérzés ideje alatt a férfinak és nőnek egyaránt káros az egyesülés, mivel ebben az időben a nő vére tisztátalan, méhe pedig hideg, s ha csak egy csepp vér is belekerül a férfi húgycsövébe, sokfajta betegség származhat belőle. A nő pedig ilyenkor nem érez vágyat és idegenkedik az egyesüléstől.”
Valójában orvosilag a menses alatti szex elviekben nem tilos, de számos kutatás eredménye azt mutatja, hogy a fertőzés veszélye ekkor különösen magas, ezért a magam részéről szigorúan tiltom. A másik hátrány az endometriózis kialakulásának veszélye (a méhnyálkahártya átpréselődik a hasüregbe). Ugyanakkor egyesek szerint jó hatással lehet a szex a menstruáció-kor fellépő görcsökre, mert a szexben olyan hormonok szabadulnak fel, melyek fájdalomcsillapító hatásúak, így csökkenhetnek a görcsök. Pozitívuma, hogy kisebb a teherbeesés kockázata, amennyiben valóban a menzeszről és nem egyéb vérzésről van szó. de a fogamzás esélye ekkor sem nulla.
Vannak, akik illúziórombolónak, visszataszítónak érzik ilyenkor a szexuális kapcsolatot, és undorodnak a menstruáció idején a szex gondolatától. Akik ellenzik, pusztán a higiénia és esztétikai okok miatt teszik. Tehát a szex a menstruáció ideje alatt – a fürdőkkel együtt – kerülendő, mert sokkal fogékonyabb ilyenkor a genitáliánk a fertőzésekre. Az ok egyszerű: a méhszájunk kitágul, így könnyen kerülhet be baktérium, amit az aktus még kvázi bele is pumpál a méh-, esetleg a hasüregbe. A megbetegedéshez mindez kevés, csak abban az esetben veszélyes, ha az immunrendszerünk valami miatt legyengült
Fogamzásgátló módszerek megbízhatósága – Pearl-index
Az egyes fogamzásgátlási módszerek megbízhatóságát az úgynevezett Pearl-index (PI) segítségével lehet meghatározni. Ez azt mutatja meg, hogy 100 nő közül, akik az adott módszert alkalmazták, egy év alatt hány esett teherbe.
Az alábbi táblázatban néhány fogamzásgátlási módszer Pearl-index értékét mutatjuk be
| Fogamzásgátlási módszer | Pearl-index (PI) |
| Mirena IUS hormontartalmú méhen belüli eszköz | 0,1-0,8 |
| sterilizáció (művi meddővé tétel) | 0,1-1,0 |
| kombinált hormonális fogamzásgátló tabletta | 0,1-2,0 |
| minipillek | 0,5-6,0 |
| DMPA hormontartalmú injekció | 0,6-1,0 |
| sürgősségi tabletta | 1,5-3,5 |
| hagyományos méhen belüli fogamzásgátló eszköz (IUD, spiral, hurok) | 1,5-4,5 |
| óvszer | 4-15 |
| megszakított közösülés | 12-42 |
| cikluskontroll – naptár módszer | 14-47 |
| hőmérős módszer | 14-47 |
| pesszárium önmagában alkalmazva | 18-20 |
| pesszárium spermicid anyaggal kombinálva | 4-5 |
| hüvelyi öblítés | 25-45 |
| fogamzásgátlás nélkül | 70-85 |
Összegzés – a tökéletes fogamzásgátlási módszer
Mint a lap elején bemutattuk, a fogamzásgátlási módszerek már évezredek óta folyamatosan fejlődnek. Ennek ellenére mégis azt kell mondanunk, hogy a tökéletes módszer még mindig nem áll rendelkezésünkre.
Hogy milyen lenne mai szemmel a tökéletes fogamzásgátló?
- csak előnyei vannak, és semmilyen mellékhatása nincs (jelenleg még mindig az előnyök, hátrányok, veszélyek és mellékhatások között kell mérlegelnünk és választanunk)
- 100%-osan hatékony
- használata egyszerű, könnyű, minimális odafigyelést igényel
- nem illúzióromboló
- hatása bármikor, gyorsan felfüggeszthető
- olcsó
- nemi úton terjedő betegségekkel szemben is 100% biztonságot nyújt
- az esetlegesen bekövetkező terhességre nincs semmilyen hatással
Reméljük, a világszerte folyó lázas kutatómunka előbb-utóbb meghozza gyümölcsét, és megszületik a mindenki által áhított, valóban forradalmi fogamzásgátló eszköz. Addig továbbra is csak nőgyógyász szakorvos segítségével lehet kiválasztani az egyén számára leginkább megfelelő módszert, figyelembe véve többek között a korábbi vagy rejtett betegségeit, adottságait, partneri viszonyát.